白银市人力资源和社会保障政策问答 - 社会保险（医疗保险）

211.城镇职工基本医疗保险制度适用哪些单位和人群？

答：城镇职工基本医疗保险制度适用于白银市行政辖区内的各级国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、个体经济组织、民办非企业单位及其在职职工、退休（职）人员和灵活就业人员。

    212.城镇职工基本医疗保险制度坚持的原则是什么？

答：城镇职工基本医疗保险坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，保障水平与白银市社会生产力发展水平以及财政、用人单位和个人的承受能力相适应。

213.城镇职工基本医疗保险市级统筹主要内容是什么？

答：城镇职工基本医疗保险在全市范围内实行统一政策、统一标准、统一基金、统一管理、两级经办的市级统筹模式。

1.统一政策是指在全市范围内实行统一的制度和政策；2.统一标准是指在全市范围内实行统一的筹资标准、待遇水平、基金支付范围和结算标准；3.统一基金是指在全市范围内统一管理、调剂使用城镇职工基本医疗保险基金；4.统一管理是指全市城镇职工基本医疗保险参保范围、费用筹集、待遇支付、两定管理（定点医疗机构和定点零售药店）等基本政策统一由市政府制定，市人社局组织实施，建立统一规范的业务经办流程，统一完善的信息管理系统。5.两级经办是指市、县区两级社会保险经办机构按管理权限分别负责办理本辖区的城镇职工基本医疗保险事务，制定符合本辖区具体实际特点的参保登记、费用筹集等措施，并组织实施。

    214.城镇职工基本医疗保险费由谁来缴纳？

答：城镇职工基本医疗保险费由职工个人和用人单位共同缴纳。

    215.城镇职工基本医疗保险费单位和个人缴费基数是如何确定的，缴费比例是多少？

答：1.职工个人缴费工资基数以本人上一年度月平均工资为个人月缴费工资基数。月平均工资超过本省上年度在岗职工月平均工资300％以上的部分，不计入个人缴费工资基数；低于本省上年度在岗职工月平均工资60％的，按60％计算。

2.用人单位缴费工资基数以用人单位月缴费工资基数为全部参保职工个人月缴费工资基数之和。

3.缴费比例。职工个人为个人缴费工资基数的2％,用人单位为用人单位缴费工资基数的6％；灵活就业人员为全省上年度在岗职工平均工资60%的8%。

    216.城镇职工基本医疗保险费由谁核定，如何征缴？

答：市及各县区社会保险经办机构负责核定本级参保单位缴费额，并及时提供给同级地税部门。地税部门实施本级参保单位基本医疗保险费的征缴、清欠工作，按月汇总直接缴入市级财政专户，并将征缴票据相关联于次月5日前提供给同级社会保险经办机构，由其编制会计凭证，记录参保单位缴费情况。机关事业单位缴纳的基本医疗保险费中应由财政承担的部分，即可由财政统一缴纳，也可由财政拔付给各单位，通过地税部门征缴。具体办法由各县区根据情况确定。职工个人应当缴纳的基本医疗保险费，由用人单位按月从其本人工资中代扣代缴。依法缴纳的基本医疗保险费和过渡费一经缴纳，不予退还。

    217.什么是基本医疗保险费的视同缴费年限？

答：2001年1月1日以前，符合国家规定的连续工龄或者工作年限，视同缴纳基本医疗保险费的年限。

218.城镇职工基本医疗保险个人账户资金由哪几项构成？

答：1.职工个人缴纳的全部基本医疗保险费。

2.从用人单位或灵活就业人员缴纳的基本医疗保险费中，按规定划入的部分。

3.个人帐户的利息等收入。

219.用人单位或灵活就业人员缴纳的基本医疗保险费划入城镇职工医疗保险个人账户资金的比例是多少？

答：1.职工为本人缴费工资基数的1.5%。

2.灵活就业人员为本人缴费工资基数的3.5%。

3.退休(职)人员基本医疗保险个人帐户实行定额划入,划入金额参照全市退休人员人均养老金的3.5%适时调整。

220.城镇职工基本医疗保险个人账户资金的使用范围有哪些？

答：个人帐户资金用于支付门诊医药费和住院医疗费中应由个人承担的部分，可以结转使用，但不得提取现金或者挪作它用。参保人员死亡后，其个人账户储存额或余额(包括本金和利息)，由其法定继承人或指定受益人凭有效证件，一次性领取。无法确定继承人或无指定受益人的，个人账户中的储存额或余额并入统筹基金。

221.城镇职工基本医疗保险统筹基金由哪几项构成？

答：用人单位缴纳的基本医疗保险费和过渡费中，按规定比例划入个人帐户后的剩余部分；统筹基金的结余及利息；按规定收取的滞纳金；政府补助资金。

222.城镇职工享受基本医疗保险待遇基本条件是什么？

 答：用人单位及其在职职工、灵活就业人员按规定参加基本医疗保险并及时足额缴费的,从首次缴费起3个月后享受基本医疗保险待遇。终止基本医疗保险关系后，从停止缴费的次月起停止享受基本医疗保险待遇，但个人帐户余额可以继续使用。

用人单位和参保人员不按时缴纳基本医疗保险费的，从欠费次月起，暂停享受基本医疗保险待遇。再次缴费并补缴欠缴的基本医疗保险费后次月享受基本医疗保险待遇。欠费期间发生的住院医疗费由用人单位或灵活就业人员负责。

    223.城镇职工退休后享受基本医疗保险待遇的条件是什么？

    答：（1）自2001年1月1日以来，一直参保并足额缴纳基本医疗保险费的参保人员，退休（职）时缴费年限（含视同缴费年限）男满25年，女满20年，退休（职）后不再缴纳基本医疗保险费，继续享受基本医疗保险待遇。

2.对2001年1月1日以来未参保或参保未足额缴费的，以及在办理退休（职）手续时累计缴费男不满25年、女不满20年的（含视同缴费年限），应当一次性缴纳不足年限（按月计算）的过渡性基本医疗保险费。过渡费的缴纳按所欠年份上年度全省在岗职工月平均工资的6%分别计算缴费。在按欠缴额补缴基本医疗保险过渡费后，享受退休（职）人员医疗保险待遇,并从补缴过渡费的当月起划拨个人帐户，次月起享受基本医疗保险待遇，即：退休（职）前未参保或已参保但未足额缴费，办理退休（职）手续时必须按规定补缴过渡费后享受基本医疗保险待遇。

    224.城镇职工过渡性基本医疗保险费新标准是从什么时间起执行？

答：从2016年6月1日起执行的过渡性基本医疗保险费缴纳标准中的所欠年份是指2016年6月1日之后的欠缴年份（按月计算），2016年6月1日之前欠缴年份（按月计算）的过渡性基本医疗保险费缴纳按原政策执行，缴费标准均按2015年全省在岗职工月平均工资的6%缴纳。

    225.城镇职工基本医疗保险服务范围和标准的依据是什么？

 答：基本医疗保险服务范围和标准，执行《甘肃省基本医疗保险诊疗项目》、《甘肃省基本医疗保险药品目录》和《甘肃省基本医疗保险医疗服务设施项目》等“三个目录”的规定。

226.城镇职工享受基本医疗保险待遇的标准和比例是多少？

答：（1）符合“三个目录”的住院医疗费超过起付标准以上的部分从基本医疗保险统筹基金中按比例支付，超出范围和标准的费用，统筹基金不予支付。

分    项	医院等级			转市外医院
	一级	二级	三级
起付标准	100元	300元	500元	1800元
报销比例	93%	90%	87%	87%

（2）参保患者在一个自然年度内因同一疾病多次住院，从第三次住院起取消起付标准，发生的符符合“三个目录”的住院医疗费按比例报销。

（3）“三个目录”中的乙类项目先由个人负担10%，再按基本医疗保险给付标准支付。

（4）在一个自然年度内，基本医疗保险统筹基金支付参保患者住院医疗费累计不超过8万元，个人自付部分超过5000元以上的部分由大病保险基金按规定支付。

（5）定点医疗机构使用“三个目录”以外的自费项目，须经患者本人或其家属签字同意，且使用自费项目的费用不得超过住院医疗总费用的10%；确需超过的，须经定点医疗机构负责人签字同意，按月报经办地社会保险经办机构备案；否则从应支付给定点医疗机构的统筹基金中扣减。

227.城镇职工患病后如何办理就医手续？

答：（1）参保人员患病应就近到定点医疗机构就诊，需住院治疗时，凭《住院通知书》、《基本医疗保险证》等办理基本医疗保险住院手续。

（2）急诊入院或者由于意识不清等情况不能当场出示证件的，应当在入院3日内补办相关手续。参保人因故不能出示的，家属或其他陪同人员应当配合办理相关手续。

（3）参保人员因急诊不能到定点医疗机构就诊的，可到就近医院治疗。如在非定点医疗机构住院，在治疗终结后10个工作日内持接诊医院的急诊病历资料、有效发票、住院医疗费明细清单到社会保险经办机构报销。参保人员在非定点医疗机构住院发生的费用按三级医院的标准报销。

228.城镇职工患病住院后需要转院治疗时，如何办理转院手续？

答：（1）首首诊医师要根据初诊结果和分级诊疗制度，告知患者住院、转院制度，引导其合理就诊。对确需转院治疗的危、急、重症患者，要及时告知转外的报销规定，并出具转院证。

（2）每个县区确定1至2家二级以上定点医院负责转院的诊断确认工作，并出具转院证明。无转院证明发生的转外住院医疗费不予报销。

229.城镇职工住院后发生的医疗费用如何办理保销手续？

答：参保患者住院所发生的符合“三个目录”的住院医疗费用，按下列办法结算：

（1）参保人员因病住院须按定点医疗机构的规定缴纳住院押金，出据医疗保险证等证件。出院时按规定结清应由个人自付的住院医疗费，应由基本医疗保险统筹基金支付的住院医疗费由医院与社会保险经办机构结算。

（2）应由个人自付的住院医疗费，由定点医疗机构从参保患者个人帐户中划缴。个人帐户不足支付的部分由本人现金结算。

（3）定点医疗机构根据基本医疗保险的政策规定，一次性准确结算参保患者的住院医疗费。

230.什么是本地住院？如何办理？如何报销？

答：本地住院是指参保人员在白银市以内住院发生费用进行报销的医疗待遇。患者持本人医疗保险证原件、身份证原件到医院就诊、登记、审核。

患者出院后，医院将按照医保政策对患者住院期间所发生费用进行报销，患者只需支付自己承担的部分给医院，无需再办理其他手续。

231.什么是异地住院？哪些人员异地住院可以报销？

答：异地住院是指在白银市以外发生住院的情况。根据《关于进一步规范异地、转外就医管理工作的通知》（白社保发[2013]27号）文件规定，异地住院可以报销的人员包括：长期在外地居住并办理异地安置就医手续的退休人员；长期住外地工作且在社保部门登记备案的在职人员；因公出差和法定假日或探亲假外出期间（不含退休人员）因急诊确需住院的参保人员；我市确需转院治疗的参保人员。

232.什么是异地安置？异地安置如何办理？

答：异地安置是指长期在外地居住人员和长期住外地工作的参保在职职工需要办理的一项手续。

办理程序：参保人员到市社保局（或在白银人力资源和社会保障局网站下载）领取异地安置人员就医登记表；参保人员按照登记表内容进行填写；持所需材料到市社保局（也可邮寄其他人代为办理）进行办理。

办理所需材料：异地安置人员就医登记表；本人异地居住证明（公安局或街道）；本人医疗保险证；本人身份证原件；代办人身份证原件；本人一寸彩照一张。

233.转院备案如何办理？

答：办理程序：患者持所需材料到市社保局进行申报；经办人员对患者所提供材料进行审核；对参保患者身份进行审核；申报材料齐全，进行患者或代办人基本信息登记；转外就医

办理所需材料：白银市第一人民医院、白银市第二人民医院转院证明；患者本人医疗保险证；患者本人身份证原件；

234.异地住院如何报销？

答：办理程序：患者持所需材料到市社保局进行申报；经办人员对患者所提供材料进行审核；对参保患者身份进行审核；申报材料齐全，进行患者或代办人基本信息登记；进行结算；经办人员与医院或患者本人联系，复核患者住院信息。

办理所需材料：1.转院证明（白银市第一、第二人民医院）；2.出院证明（原件）；3.住院病案首页（复印件盖章）；4.出差、探亲、学习、转外单位证明；5.发票（原件）；6.费用明细清单（原件）；7、患者本人身份证原件及复印件；8、患者本人农行或工行卡复印件；9、代办人身份证原件；10、患者本人医疗保险证。

235.城镇职工住院医疗费不予报销包括哪些情形？

答：（1）自杀、自残的（精神病除外）。

（2）斗殴、酗酒、吸毒及因犯罪或者治安违法行为所致伤病的。

（3）交通事故、意外事故、医疗事故等超出疾病范围明确由他人承担医疗费赔偿责任的部分。

（4）进行整形、美容手术所发生的住院医疗费。

（5）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的。

（6）属于工伤保险支付范围的。

（7）按有关规定不予支付的情形。

236.参保人员有哪些行为，可由社会保险经办部门责令退还,视情节轻重给予通报批评,暂停其基本医疗保险待遇？

答：将本人《基本医疗保险证》转借他人使用的；用他人《基本医疗保险证》冒名就诊的；私自涂改处方、费用单据，虚报冒领基本医疗保险待遇的；利用《基本医疗保险证》在定点医疗机构开出药品进行倒卖的；其他骗取基本医疗保险待遇或者骗取基本医疗保险基金支出的行为。

237.城镇职工基本医疗保险基金是如何管理和监督的？

答：（1）基本医疗保险基金纳入社保基金财政专户管理，实行收支两条线，分帐核算，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。财政部门、审计机关按照各自职责，对医疗保险基金的收支、管理和投资运营情况实施监督。

（2）建立基金监督检查制度。社会保障行政部门会同卫生、物价、药品管理等部门，聘请医疗专家、会计事务所对定点医疗机构、定点零售药店贯彻执行基本医疗保险政策和定点服务协议情况进行不定期的抽查和检查。对违规违法行为按《中华人民共和国社会保险法》的规定予以处罚。

（3）建立举报奖励制度。鼓励社会各界对社会保险经办机构、定点医疗机构、定点零售药店执行基本医疗保险政策情况实行监督。发现问题可向社会保障行政部门或纪检监察部门举报，一经查实，对当事人及责任单位按有关规定给予处罚，追究相关责任；对举报人按《甘肃省社会保险基金监督举报工作管理及奖励办法》相关规定给予奖励。

238.城镇职工大病医疗保险参保的范围和人群有哪些？

答：参加城镇职工基本医疗保险的人员，都应当同步参加城镇职工大病保险。包括白银辖区内的所有机关、事业、企业单位及其在职职工、退休（职）人员，灵活就业人员等。已参加公务员医疗补助者除外。

239.城镇职工大病医疗保险费是由谁来缴纳，标准是什么？

答：大病保险费由单位和个人共同缴纳，随城镇职工基本医疗保险费同步征缴。缴费标准为：在职职工、退休（职）人员个人每人每月3元，单位按在职职工、退休（职）人员人数每人每月5元，灵活就业人员每人每月8元。

参保单位保持正常的生产经营活动，职工均为返聘退休人员，不再为职工缴纳基本医疗保险费的单位，由单位按月为本单位退休的人员缴纳大病医疗保险费。

参保单位因依法转让、分立、合并的，由转让、分立、合并的新单位按月为原单位退休的人员缴纳大病医疗保险费。

参保单位办理了关闭、注销手续或主体不存在的，由退休人员个人全额缴纳大病医疗保险费，按月从个人医疗保险账户中扣缴。

240.城镇职工大病医疗保险的报销比例和标准是多少？

答：参保患者符合基本医疗保险三个目录的住院医疗费按基本医疗保险规定报销后，应由个人自付的部分中，超过5000元以上的部分，按比例分段报销，即：0-2万元（含2万元）按65%的比例报销；2万元以上按80%的比例报销，并从大病保险基金中支付。

在市、县级医疗机构就医发生的医疗费在相应报销比例基础上分别提高5%，年报销额度上不封顶。

241.参保人员单次住院医疗费应由个人自付的部分未超过起付标准的，但年内经多次住院且超过5000元以上部分，可以按大病保险报销吗？

答：单次住院医疗费应由个人自付的部分未超过起付标准的，但年内经多次住院且超过5000元以上部分，社保经办机构在结算本年度最后一次住院医疗费时合并计算，按大病保险单次住院医疗费的办法予以报销。

242.基本医疗保险、大病医疗保险报销总额可以超过住院医疗费总额吗？

答：基本医疗保险、大病医疗保险报销总额不得超过参保患者住院医疗费总额。

243.《白银市市直机关公务员医疗补助办法》适用哪些单位和人员?

答：适用于白银市市直机关实行和参照公务员管理的机关事业单位及其在职职工、退休（职）人员，市直其它事业单位在自愿的基础上参照执行。

244.公务员医疗补助的范围是哪些？

答：公务员医疗补助是在城镇职工基本医疗保险制度的基础上，对公务员实施的一种补充医疗保障制度，主要用于公务员门诊医疗费的补助和对住院医疗费按基本医疗保险制度应由个人承担部分的补助。

245.公务员医疗补助所需费用的征缴标准是多少？

答：公务员医疗补助所需费用以单位上年度基本医疗保险在职职工缴费工资总额和退休（职）人员养老金总额之和为基数，按3%的比例计算征缴，财政供养单位列入当年市参照预算，其它单位按原渠道列支。

246.公务员医疗补助的门诊医疗费补助标准是多少？

答：门诊医疗费补助按在职职工、退（职）人员缴纳公务员医疗补助的基数为基数，按1.5%的比例计算门诊医疗费补助金额，划入个人账户。

247.公务员医疗补助的住院医疗费补助标准是多少？

答：符合基本医疗保险三个目录的住院医疗费，按基本医疗保险规定报销后，应由个人自付的部分，按比例分段给予补助，即：0-2万元（含2万元）按65%比例报销；2万元以上按80%比例报销，并从公务员医疗补助基金中支付。在市内医疗机构就医发生的医疗费在相应报销比例基础上提高5%。

基本医疗保险三个目录以外的住院医疗费，按40%的比例给予补助，其中地级干部为50%。

住院医疗费补助上不封顶，但基本医疗保险报销金额与住院医疗费补助金额之和不得超过住院医疗费总额。

248.单位中断或欠缴公务员医疗补助费用时，能享受补助吗？

答：单位中断或欠缴公务员医疗补助费用时，社保部门从中断或欠缴之下月起停止支付该单位参保人员的公务员医疗补助待遇，其后果由该单位承担。

249.我市城镇职工门诊特殊疾病都有哪些病种？

答：我市纳入城镇职工门诊特殊疾病13个病种，具体情况如下：（1）恶性肿瘤（含白血病）门诊放疗、化疗；(2)肾衰竭门诊透析治疗；（3）器官移植术后抗排异治疗；（4）肝病；（5）Ⅱ型糖尿病（合并并发症之一者）；（6）原发性高血压3级及以上（伴有心脑肾并发症之一者）；（7）肺源性心脏病并发心功能不全3级及以上；（8）脑血管病后遗症；（9）类风湿关节炎；（10）系统性红斑狼疮；（11）精神分裂症；（12）慢性再生障碍性贫血；（13）血友病。

250.我市城镇职工门诊特殊疾病的是如何区分的，报销的比例和标准各是多少？

答：按照门诊特殊疾病的种类，我市根据医疗保险基金的承受能力，按照甲、乙类进行了区分。

甲类门诊特殊疾病标准：乙类检查或药品费用，患者首先自付10%，剩余部分按比例报销。城镇职工报销比例为78%，门诊医疗费实际报销年度最高不超过2.8万元；慢性肾衰患者进行血液透析治疗，按《关于规范慢性肾衰血液透析治疗费用结算办法的通知》(白人社发〔2012〕181号)进行结算。在一个自然年度内血液透析治疗的费用与住院医疗费合并计算；城镇职工统筹基金每人每年实际支付最多不超过8万元。

乙类门诊特殊疾病标准：城镇职工标准为个人先自付300元，超过300元以上的费用按78%的比例报销，报销金额每人每年最高不超过2500元，半年最高不超过1300元。

251.如何申报特殊门诊？

答：申报程序：患者持住院病例先到白银市第一、第二人民医院或甘肃省中医院白银分院医务科，领取特殊疾病门诊申请审批表；到相关科室找科室主任审核病例，制定用药计划，开取疾病诊断证明；然后到医务科签字盖章；交市社保局审批。

申报所需材料：出院满一年住院病例全套（包括病历首页、住院记录、有关检查报告单、医嘱单）；本人医疗保险证；三张一寸近期免冠照。

252.特殊门诊如何报销？

答：患者持以下所需材料到市社保局进行申报；经办人员对患者所提供材料、参保患者身份进行审核；申报材料齐全，进行患者或代办人基本信息登记。

办理事项所需材料：特殊门诊证复印件（包括特殊疾病门诊审批表页及报销年度年审情况页）；购药发票（发票日期必须为享受待遇时限之内，所购药品必须为特殊门诊证规定药品）；患者本人医疗保险证；患者本人身份证原件及复印件；患者本人农行或工行卡复印件；代办人身份证原件。

253.特殊门诊如何年审？

答：患者或代办人持以下所需材料到定点医院，找相关科室主任审核签字，制定用药计划；到定点医院医务科盖章；交市社保局审核。

办理事项所需材料：患者本人医疗保险证、身份证，代办人身份证，特殊门诊证；如换药或修改剂量，需提供相关证明。

254.定点医药机构如何申报定点资格？

答：根据《关于进一步加强城镇职工基本医疗保险定点医药机构和职工个人账户管理的通知》（白社发[2016]39号）文件规定：新增定点医药机构携相关手续上交市社保局进行审批。办理事项所需材料：

（一）申报定点医疗机构（门诊）所需材料

1.《医疗机构执业许可证》正、副本；军队医疗机构另需提交军队对外有偿服务许可证及有偿收费许可证（核原件收复印件）；

2.卫生行政部门设置医疗机构的批复文件、等级评审文件（复印件）；

3.经营场所房屋产权证明或经营场所租赁合同及产权证明复印件（核原件收复印件）；

4.单位法人代表居民身份证复印件、法人授权委托书、代理人身份证原件、复印件；

5.单位银行账户信息的证明材料；

6.医师、护师（士）专业技术资格证、医师执业证书；全科医师资格证、医师执业证书、医技人员专业技术资格证（核原件收复印件）；

7.药品、医用耗材购进（配送）、使用、存货环节信息系统录入、查询数据情况的数码截图打印件（至少6张）；

8.《临床、医技科室信息登记表》、《医师信息登记表》、《护理人员信息登记表》、《医技人员信息登记表》；

9.《大型医用设备清单》、《其他医用设备清单》（附设备发票复印件）；

10.近一年业务开展情况表；

11.职工参加社会保险证明材料及社保经办机构规定的其他材料。

上述材料均需加盖申请单位公章，本表及样表需提供电子版本拷贝。

（二）申报定点零售药店所需材料

1.《药品经营企业许可证》、《营业执照》、《药品经营企业质量管理规范》（GSP)认证证书（核原件收复印件）;

2.经营场所房屋产权证明或经营场所租赁合同及产权证明复印件（核原件收复印件）；

3.零售药店企业总部法定代表人及经营者身份证（核原件收盖章复印件）、法人授权委托书、代理人身份证原件、复印件；

4.单位银行账户信息的证明材料；

5.药店购进（连锁医药企业为配送）、验收、销售等三个环节信息系统录入、查询数据情况的数码截图打印件                                    

6.《药学技术人员情况登记表》

7.执业药师资格证、注册证、身份证；

8.药店现销售的甘肃省基本医疗保险目录内药品清单和统计表

9.近一年主营业务开展情况表

10.职工参加社会保险证明材料及社保经办机构规定的其他材料。

上述材料均需加盖申请单位公章，本表及样表需提供电子版本拷贝。

255.定点医药机构如何对账？

答：办理程序：

1.各定点门诊、零售药店持所需材料到市社保局申报；

2.经办人员对药店所提供材料与核三地纬系统内数据进行核对；

3.审核职工门诊消费单据和POS机单据；

4.对各定点门诊、零售药店执行协议情况进行抽查；

5.进行结算

办理事项所需材料：

1.各定点门诊、零售药店基本医疗保险汇总表（普通人员）；

2.各定点门诊、零售药店基本医疗保险明细汇总表（普通人员）；

3.职工门诊消费单据；

4.POS机单据。

256.城镇居民基本医疗保险制度坚持的原则是什么？

答：城镇居民基本医疗保险坚持“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，医疗保障水平与当地经济社会发展水平相适应，政府补助与居民个人缴费相结合，重大疾病医疗补助与基本医疗保险相衔接。

257.哪些居民可以申请参加城镇居民基本医疗保险？

答：城镇居民基本医疗保险参保对象为持有本市城镇户口、不在劳动年龄范围内、未参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民，以及符合以下三种情形的人员：

1.在劳动年龄范围内，未参加城镇职工基本医疗保险，持有《中华人民共和国残疾人证》或《失业登记证》(不在领取失业金期间的失业人员)的城镇居民。

2.农民工子女及在我市居住1年以上暂住人口中不在劳动年龄范围内的人员可自愿选择属地参保。

3.对长期经营亏损、无力参加城镇职工基本医疗保险的城镇非公有制经济组织从业人员，经企业申请，由市政府报经省政府批准后，暂可参加城镇居民基本医疗保险。

258.城镇居民如何办理参保缴费手续？

答：城镇居民基本医疗保险的参保缴费方式由各县区根据本县区的管理特点和经办优势自主确定，既可按户整体参保缴费，也可按学校集中参保缴费，最终实现与城乡居民基本养老保险同步参保缴费，达到两项保险同时核定、统一征收、分别记帐，待遇支付与参保缴费有机衔接的工作模式。参保人员于每年第三季度开始缴纳下年度基本医疗保险费，一次性缴清。一个自然年度为一个参保周期。

259.城镇居民基本医疗保险缴费标准是多少？

答：城镇居民基本医疗保险费实行个人缴费、财政补助的筹集办法，个人缴费标准随国家及省上的规定适时调整。 2016年起执行以下标准：

（1）普通居民每人每年缴纳150元，各类学生每人每年缴纳80元。18周岁以下人员按学生标准缴费，超过18周岁的人员需提供学生证等在校学生证明后方可按学生的标准缴费，否则按普通居民的标准缴费。

（2）中央及省财政每人每年补助390元。市财政给白银区、平川区每人每年补助10元。白银区、平川区财政每人每年补助20元。靖远县、会宁县、景泰县财政每人每年补助30元。

（3）城镇重点救助对象参加城镇居民基本医疗保险的资助标准根据全省城镇居民基本医疗个人缴费标准进行逐年调整。城市低保全额保障对象个人不缴费，由县区民政部门给予全额资助。城市低保对象中的差额保障对象个人缴费部分由各县区根据当地经济社会发展水平和医疗救助资金筹集情况给予定额资助，差额部分由个人缴费补齐。

260.参保居民享受基本医疗待遇要具备哪些条件？

答：城镇居民初次参保从待遇享受年度起，需等待三个月后方可享受城镇居民基本医疗保险待遇。中断缴费的参保人员，在补缴历年欠费后方可继续享受基本医疗保险待遇，中断缴费期间发生的医疗费由参保人员个人负责。严格杜绝补缴或有病住院时临时缴费并享受待遇的情况。新生婴儿出生当年发生的住院医疗费在补办当年的参保缴费手续后，可予以报销。

261.城镇居民门诊医疗费是如何核算的，标准是多少？

答：城镇居民门诊医疗费按每户家庭核算，人均不超过30元，包干使用，统一由居民社区卫生服务机构或定点医疗机构支付，付完为止，不设置起付线和报销比例。

262.城镇居民住院医疗费报销比例是多少？

答：符合“三个目录”的住院医疗费从统筹基金中按比例支付（乙类项目先由个人负担10%，再按基本医疗保险给付标准支付）。超出范围和标准的费用，统筹基金不予支付。

分  项	医院等级			转市外医院
	一级	二级	三级
起付标准	100元	300元	700元	1500元
报销比例	85%	80%	75%	75%

在一个自然年度内，统筹基金支付参保患者住院医疗费，累计不超过5万元，超过部分由大病保险基金按规定支付。

263.城镇居民患病住院如何办理住院手续和医疗费保销？

答：城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险在全市范围内同步实行市级统筹模式。其定点医疗机构、就医管理、转院管理按城镇职工基本医疗保险市级统筹办法的规定执行。

264.城镇居民大病医疗保险费的筹资标准是多少，资金从哪里来，由谁来经办？

答：城镇居民大病保险筹资标准为每人每年30元，以后将按照省上规定，逐步提高筹资标准。资金的来源主要从城镇居民年度筹资时新增的政府补助资金中提取，不再向参保人员收取，资金实行专账管理。参保人员按《白银市城乡居民大病保险工作实施办法》（市医改办〔2015〕1号）的规定享受大病保险待遇，并由平安养老保险公司白银中心支公司具体经办。

265.城镇居民大病医疗保险享受对象和范围是如何界定的？

答：参加城镇居民基本医疗保险的人员按政策规定享受基本医疗保险的基础上，在参保人员患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民个人负担的合规医疗费用给予保障。城镇居民大病保险补偿按自然年度运行，每年1月1日至12月31日住院就诊的参保人员享受当年大病保险补偿政策。

266.城镇居民享受大病医疗保险待遇的起付标准及支付比例是多少？

答：城镇居民住院费按照基本医疗保险政策规定报销后，个人自付部分年度内累计达到5000元以上的部分，纳入大病医疗保险，以个人自负超过5000元的部分为补偿基数，报销比例分段递增。补偿基数0—1万元（含1万元）报销50%；1—2万元（含2万元）报销55%；2—5万元（含5万元）报销60%；5万元以上报销65%。对在市级以下医疗机构就医的，按照市、县级在规定报销比例基础上分别提高5%和10%比例进行补偿。报销额度上不封顶。

267.城镇居民门诊特殊疾病都有哪些病种？

答：我市纳入居民门诊特殊疾病的病种为14个，具体情况如下：（1）恶性肿瘤门诊放疗、化疗；(2)肾衰竭门诊透析治疗；（3）器官移植术后抗排异治疗；（4）肝病；（5）Ⅱ型糖尿病（合并并发症之一者）；（6）原发性高血压3级及以上（伴有心脑肾并发症之一者）；（7）肺源性心脏病并发心功能不全3级及以上；（8）脑血管病后遗症；（9）类风湿关节炎；（10）系统性红斑狼疮；（11）精神分裂症；（12）慢性再生障碍性贫血；（13）血友病；（14）苯丙酮尿症患儿治疗。

268.城镇居民门诊特殊疾病等级是如何区分的，报销比例是各是多少？

答：我市根据医疗保险基金的承受能力，按照甲、乙类进行了区分门诊特殊疾病。

甲类门诊特殊疾病标准：乙类检查或药品费用，患者首先自付10%，剩余部分按比例报销。城镇居民报销比例为67%，门诊医疗费实际报销年度最高不超过1.6万元（其中：苯丙酮尿症患儿限额内（2万元/人/年）报销比例为70%，每人每年实际补偿封顶线为1.4万元）。慢性肾衰患者进行血液透析治疗，按白银市人社局、白银市发展和改革委员会、白银市财政局、白银市卫生局联合印发的《关于规范慢性肾衰血液透析治疗费用结算办法的通知》(白人社发〔2012〕181号)进行结算。在一个自然年度内血液透析治疗的费用与住院医疗费合并计算；城镇居民统筹基金每人每年实际支付最多不超过5万元。

乙类门诊特殊疾病标准：城镇居民按门诊统筹的规定予以补助，每人每年不超过300元。

269.城镇居民门诊慢特病大额医疗费补偿都有哪些政策？

答：城镇居民门诊慢特病大额治疗费的补偿按照甘肃省深化医药卫生体制改革领导小组办公室《甘肃省开展城乡居民门诊慢特病大病保险工作实施方案（试行）》（甘医改办发〔2016〕1号）的规定执行。

（1）保障对象。全省参加城镇居民医疗保险、新农合的城乡居民。

（2）保障范围和时间。从2016年起，保障对象在基本医疗保险管理部门确定的门诊慢特病治疗费用，按现行基本医疗保险政策常规报销后，个人负担的合规医疗费用超过大病保险起付标准的，予以再次报销。

（3）保障水平。保障对象的门诊慢特病治疗费用按现行医疗保险政策规定报销后，个人负担部分达到起付线5000元（符合农村建档立卡贫困人群及城市低保人群起付线降低至3000元）的纳入大病保险再次报销，报销基数0—1万元（含1万元）报销50%；1—2万元（含2万元）报销55%；2—5万元（含5万元）报销60%；5万元以上报销65%，年内报销最高5万元。

（4）报销方式。在当年第三季度和次年第一个月分两次报销门诊慢特病治疗费用。如上半年未达到报销标准，年内累计达到报销标准的，次年第一个月一并报销。起付线一年只计算一次，年内累计未达到报销标准的，不得结转下一年度。

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