| 索引号： | GSD01111501201-2018-008 | 文号： | |
| 发布机构： | 公开日期： | 2018-06-19 | |
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关于印发《白银市城镇职工特殊疾病门诊就医管理暂行办法》的通知
发布日期：2018-06-19 来源： 阅读次
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白 银 市 财 政 局
关于印发《白银市城镇职工特殊疾病
门诊就医管理暂行办法》的通知
各县区人力资源和社会保障局，市社会保险事业管理局：
现将《白银市城镇职工特殊疾病门诊就医管理暂行办法》印发给你们，请贯彻执行。
2018年5月30日
白银市城镇职工特殊疾病
门诊就医管理暂行办法
第一章 总则
第一条 为进一步规范全市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊就医管理，保障特殊疾病患者的基本医疗需求，切实减轻参保职工医疗费用负担，根据甘肃省人力资源和社会保障厅、甘肃省财政厅《关于加强和完善城镇基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费用管理的通知》（甘人社通〔2016〕286号）和《白银市城镇职工基本医疗保险市级统筹办法》（市政办发〔2016〕68号）规定，结合全市城镇职工基本医疗保险工作实际，特制定本办法。
第二条 本办法所指城镇职工基本医疗保险特殊疾病（以下简称“特殊疾病”），是指参保职工患病住院后需长期治疗，在病情稳定的情况下，治疗可以在门诊进行，且根据甘人社通〔2016〕286号文件规定纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的疾病。
第三条 参加我市城镇职工基本医疗保险的人员（以下简称参保职工）在本办法规定的特殊疾病范围内申请办理，享受规定的医疗保险待遇。
第四条 特殊疾病的认定和治疗，应当遵循科学规范、客观真实、因病施治、合理用药的原则。
第五条 365现金足彩网负责特殊疾病政策的制定和调整，指导、协调社会保险经办机构实施特殊疾病管理工作；各级社会保险经办机构负责本辖区特殊疾病的认定、经办和结算工作。
第二章 门诊特殊疾病范围
第六条 下列疾病纳入特殊疾病管理：
1.恶性肿瘤（含白血病）；2.慢性肾功能衰竭透析（腹膜透析、血液透析）；3.慢性肾功能衰竭非透析阶段；4.器官移植抗排异治疗；5.急性心肌梗塞介入治疗术后；6.心脏瓣膜置换术后的抗凝治疗；7.糖尿病伴并发症；8.原发性高血压（有合并症者）；9.慢性活动性肝炎（含乙型、丙型肝炎的干扰素治疗）;10.肝硬化（失代偿期）；11.类风湿性关节炎；12.支气管哮喘；13.脑梗塞和脑出血恢复期；14.慢性再生障碍性贫血；15.血友病；16.强直性脊柱炎；17.精神分裂症；18.癫痫；19.系统性红斑狼疮;20.慢性肺源性心脏病；21. 慢性阻塞性肺疾病。
第三章 申请和认定管理
第七条 参保职工申请特殊疾病必须符合《白银市城镇职工特殊疾病认定标准及诊疗范围》（见附件1，以下简称认定标准）规定。患有多种特殊疾病的参保职工，可选择申请一个待遇金额较高的特殊疾病，不得同时享受两种或两种以上特殊疾病待遇。
第八条 参保职工初次申请特殊疾病治疗，应向参保所在地社会保险经办机构指定的定点医疗机构申请认定，并提供以下材料：
（一）《白银市城镇职工特殊疾病就医申请审批表》（以下简称《申请审批表》，一式两份）及近期免冠一寸照片三张；
（二）本人身份证、社保卡（医疗保险证）原件及复印件；
（三）与申报特殊疾病相符的二级以上公立医疗机构全套完整的住院病历（包括病历首页、入院记录、检验检查结果、出院小结、临时和长期医嘱单、并发症诊断记录）复印件（加盖印章）及诊断证明。
（四）社会保险经办机构需要提供的其他资料。
第九条 特殊疾病待遇期原则上为一个年度（或12个月）。待遇期满需要续办的患者须在待遇期满当月或期满后一个月内到指定的医疗机构进行病情诊断和治疗方案的调整，并经参保所在地社会保险经办机构备案确认后生效。
第十条 指定的医疗机构根据病史资料和病情诊断，按照认定标准为参保职工进行特殊疾病初次认定和年度审核，并在《申请审批表》或《白银市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊就医证》（以下简称《门诊就医证》）中形成认定结论或年审记录，不得以特殊疾病认定和年度审核为由要求参保患者住院。
特殊疾病认定和年度审核由指定的定点医疗机构相关科室及副主任以上医师在审核病历资料和诊断病情的基础上出具疾病诊断证明进行认定，并根据需要制定治疗方案，医务科进行复核。
第十一条 指定的定点医疗机构按月将符合认定标准的申请资料和需年度审核的《门诊就医证》统一报送至各级社会保险经办机构复核确认，确认通过的发放《门诊就医证》，参保职工按照核定的期限享受特殊疾病门诊就医待遇。
第十二条 参保职工在统筹区域内跨县（区）转移城镇职工基本医疗保险关系，其特殊疾病待遇资格随同转移，并在新参保地的社会保险经办机构备案后继续享受特殊疾病门诊就医待遇。跨险种和统筹区域外转移接续基本医疗保险关系的参保职工，其原特殊疾病资格须重新申请认定。
第十三条 市、县（区）社会保险经办机构按照“总量控制、布局合理、及时便民”的原则，通过签订医疗保险服务协议的方式，指定二级及以上公立定点医疗机构开展特殊疾病认定和年度审核工作。指定认定的定点医疗机构名单由市级社会保险经办机构统一向社会公布。
第四章 门诊特殊疾病待遇
第十四条 门诊特殊疾病费用支付范围执行《甘肃省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《甘肃省基本医疗保险诊疗项目目录》和《甘肃省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》以及相应的管理规定，并符合认定标准的门诊医疗费用。
第十五条 门诊特殊疾病医疗保险支付费用实行限额管理（限额标准见附件2）,结算时乙类检查项目和乙类药品费用由患者自付10%，剩余部分按78%的比例报销。市域内血液透析费用按照《关于规范慢性肾衰血液透析治疗费用结算办法的通知》（白人社发〔2012〕181号）规定的定额结算标准执行（门诊血液透析费用与住院医疗费不再合并计算年度最高限额）。
第十六条 参保职工有下列情形之一，基本医疗保险统筹基金不予支付：
（一）未通过特殊疾病认定所产生的门诊医疗费用；
（二）待遇期内未经社会保险经办机构备案确认所产生门诊医疗费用；
（三）未在所选定的定点医药机构产生的门诊医疗费用；
（四）未经所选定的定点医疗机构同意产生的外检医疗费用；
（五）超出治疗方案范围，以及审核量或处方剂量的门诊医疗费用；
（六）待遇期满后，超过6个月未办理结算的门诊医疗费用；
（七）应由公共卫生负担的门诊医疗费用；
（八）其他违反基本医疗保险政策的门诊医疗费用。
第十七条 下列情况不享受特殊疾病门诊待遇：
（一）未按规定按时缴纳基本医疗保险费的；
（二）待遇期满未按规定要求进行年度审核的；
（三）基本医疗保险关系转到统筹区域外的；
（四）因弄虚作假取得门诊特殊疾病资格的；
（五）治疗后所患疾病康复的；
（六）参保患者死亡的。
第五章 特殊疾病费用结算
第十八条 加强基本医疗保险信息系统建设，不断完善信息系统结算功能。社会保险经办机构根据医疗保险信息系统建设情况，逐步将特殊疾病门诊患者纳入定点医疗机构和定点零售药店（以下简称定点医药机构）管理,实行即时结算。对符合基本医疗保险统筹基金支付的特殊疾病门诊医疗费，由社保经办机构与定点医药机构结算。属于个人负担的部分，由参保职工与定点医药机构结算；参保职工结算个人负担的门诊医疗费时，由定点医药机构从参保患者个人账户中划缴，个人账户不足支付的部分由本人现金结算。
第十九条 各级社保经办机构按照特殊疾病门诊限额标准和定点医药机构服务人数等因素，科学合理测算结算标准和结算周期。积极探索不同多种付费方式，在与定点医药机构谈判协商的基础上，采取人头付费、病种付费、定额包干等多种付费方式进行结算。
第二十条 异地居住的特殊疾病待遇患者，特殊疾病门诊就医所发生的医疗费用由本人先行垫付。每半年或待遇期满后，由患者持以下材料到参保所在地的社保经办机构审核报销。
（一）财政、税务部门制作或监制的票据原件（发票日期须在特殊疾病待遇享受期内，并按实际购药时间开具）；
（二）处方或药品费用明细清单；
（三）患者本人《门诊就医证》、身份证、银行卡、社会保障卡等证件原件及复印件；
（四）社保经办机构需要的其他资料。
第六章 特殊疾病门诊就医管理
第二十一条 通过特殊疾病认定的参保职工，应根据自己的意愿自主选择一家市、县（区）社保经办机构签约的定点医药机构就医治疗和购药。异地居住的门诊特殊病人按照异地备案定点医疗机构情况自主选择当地定点医药机构门诊就医、购药。
第二十二条 享受门诊特殊疾病待遇参保职工所选择的定点医药机构，原则上在有效待遇支付期限内不予变更。因居住地迁移、病情需要等原因确需变更的，持《门诊就医证》，经社会保险经办机构审核同意后予以变更，原则上一个待遇享受年度内只能变更一次。
第二十三条 定点医药机构应按照规定程序收治参保职工，核对有关证件，杜绝冒名顶替现象发生，并依据认定的特殊疾病病种，合理制定符合病情的治疗方案并严格把关，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。不得虚记费用、超量开药。
第二十四条 指定的认定审核医疗机构和定点医疗机构的经治医师应根据参保职工特殊疾病的具体病情制定治疗方案，并对治疗方案中需要使用的药品名称、剂型、用量、用法和诊疗项目名称等予以明确。特殊疾病的一个待遇期内，治疗方案每次变更须明确开始时间，并经参保职工参保所在地社保经办机构盖章备案后生效。
第二十五条 市域内定点医药机构无相应治疗技术或药品，需市外定点医疗机构治疗、购药的，需凭医药机构开具的转诊手续和证明并报参保所在地的社保经办机构备案，其符合本办法报销范围的门诊治疗费用给予报销。
第二十六条 各级定点医疗机构按照家庭医生签约服务工作要求，将患有特殊疾病的参保职工纳入家庭医生签约服务范围，对参保职工每次诊治及病情变化情况进行记录，建立健全参保职工特殊疾病门诊病历档案，为参保职工提供门诊就医购药服务。
第二十七条 参保职工所患特殊疾病经治疗痊愈后，患者及定点医疗机构应及时向参保所在地社会保险经办机构报告，办理撤销特殊疾病门诊就医待遇手续，否则社会保险经办机构有权拒付医疗费用并追回已支付的医疗费用。
第二十八条 各级社保经办机构要加强门诊特殊疾病病人的跟踪服务和管理，根据管理需要定期或不定期的筛选复查对象，对拒绝复查和复查达不到门诊特殊疾病病种诊断标准的人员，取消其特殊疾病门诊就医资格。
第七章 监督管理与处罚
第二十九条 市、县（区）人社部门要依法履行监管职责，并会同相关部门依法查处特殊疾病门诊管理中的违纪违规行为。市、县（区）社保经办机构要将城镇职工特殊疾病门诊就医资格认定、医疗服务质量监管、费用结算等纳入定点医药机构服务协议管理的内容，并严格履行协议条款，确保就医规范管理。
第三十条 市级社会保险经办机构要加强对县（区）社保经办机构开展门诊特殊疾病认定管理、履行监管职责等情况的督促、检查，确保履职到位。
第三十一条 参保职工与定点医药机构串通，以药换药，以药换物或转手倒卖药品的，停止定点医药机构服务协议和取消参保职工特殊疾病门诊就医资格。
第三十二条 参保职工或定点医药机构以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取社会保险待遇的，按照《社会保险法》的规定予以处罚，构成犯罪的，移交司法机关处理。
第八章 附则
第三十三条 本办法实施前，参保职工已按白银市基本医疗保险特殊疾病相关政策认定的特殊疾病，按本办法规定享受特殊疾病门诊待遇。
第三十四条 本办法从2018年6月1日起施行。如与本办法不一致的，以本办法为准。如遇上级有关政策调整，按上级有关文件精神实施。
附件: 1.白银市城镇职工特殊疾病认定标准及诊疗范围.docx
2.白银市城镇职工特殊疾病待遇支付一览表.xls
3.白银市城镇职工特殊疾病就医申请审批表.xlsx
4.白银市城镇职工特殊疾病就医审批花名册.xlsx
5. 白银市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊就医证（样本）.xlsx
甘公网安备 62040202000131号